地域医療連携 詳細

患者ご紹介・検査申込

予約受付時間

月~金曜日 午前8時30分~午後5時00分 全診療科及び検査
土曜日   午前9時00分~午後5時00分 一部診療科のみ(検査は不可)

※上記の時間以外でもFAXは受け付けますが、回答は翌日又は休日明けとなります。ご了承ください。

※いわて中部ネットによる受付もしております。(一部診療科のみ)
 いわて中部ネット予約受付時間:24時間365日

各種申込書様式

申込様式はこちらからダウンロードください。

・紹介患者用共通診療申込書  ▶PDF ▶Word

・CT検査予約申込票  ▶PDF ▶Excel

・MRI検査予約申込票 ▶PDF ▶Excel

・RI検査予約申込票 ▶PDF ▶Word

・PET-CT検査依頼書  ▶PDF ▶Excel

・デンタルCT検査予約申込票 ▶PDF ▶Excel

紹介患者FAX紹介の手順

① お申込み

「紹介患者用共通診療申込書」または「各種検査予約申込票」へ必要事項をご記入のうえ、「貴院カルテの表紙又は保険証のコピー」と「診療情報提供書(PET-CTおよびデンタルCTの場合は不要)」をともに地域医療福祉連携室(FAX:0197-71-1881)へFAX送信をお願いいたします。

Gairai

② 予約日のご連絡

FAX受信後、15分以内を目安に当院から紹介元医療機関あてFAXで予約日をご連絡いたします。

FAXでお届けするもの
一般診療の場合: 「FAX受信確認票」、「診療予約票」、「来院のご案内」
各種検査予約の場合:「検査予約票」、「来院のご案内」

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③ 患者さんへ予約票のお渡し

FAXが届きましたら、「診療情報提供書の原本(PET-CTおよびデンタルCTを除く)」、「診療(検査)予約票」、「来院のご案内」を患者さんへお渡しください。

なお、15分を超える場合、紹介元医療機関あてご連絡ののち中部病院から直接患者さんへお電話で連絡いたします。あわせて「診療(検査)予約票」をご自宅へ郵送いたします。

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④ 受診

診療当日は患者さんに「総合受付4番 紹介受付」へ「診療(検査)予約票」と「診療情報提供書」、「保険証」をご持参のうえ来院されるようにお伝えください。

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⑤ 受診報告

受診日当日、「紹介患者受信連絡票」をご紹介元医療機関あてFAXいたします。

一般受診の場合、後日「受診報告書」をご紹介元医療機関あて送付します。
各種検査予約(デンタルCT除く)の場合、後日CD(もしくはレントゲンフィルム)と読影報告書をご紹介元医療機関あて送付します。
デンタルCTの場合、後日CD(もしくはレントゲンフィルム)をご紹介元医療機関あて送付し、1ヶ月分取りまとめ後、請求書を送付します。

ご紹介にあたってのお願いと注意事項

・緊急時においても該当診療科の医師へ電話連絡後、患者さんを中部病院へ向かわせ『診療申込書』と『患者情報』をFAXでお送りいただければ事前登録をしてお待ちしますので診療がスムーズに行われます。 
・患者さんの保険情報等は貴院のカルテの写しでも結構です。予約登録の際に必要となりますので、必ず申込書と一緒にご送付いただくよう、お願いいたします。
・患者さんへお渡しいただく『診療予約票』には受診日当日の注意事項(検査ありの場合)と当日お持ちいただくものが記載してありますので、必ずお読みいただくようお伝え願います。

 

お問い合わせ先
〒024-8507 岩手県北上市村崎野17地割10番地
岩手県立中部病院 地域医療福祉連携室
TEL:0197-71-1518(連携室直通) 0197-71-1511(代表)
FAX:0197-71-1881(連携室専用)

お問い合わせは平日8時30分~17時にお願いいたします。

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当院では患者さんのプライバシーを守るためお電話での入院案内、病状照会へはお答えしておりませんのでご了承願います。